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LA IMPORTANCIA DEL CUESTIONARIO DE SALUD EN LOS SEGUROS DE VIDA

En la vida surgen muchos imprevistos. Una enfermedad o accidente inesperados pueden hacer que todos los planes cambien en un instante. Por ello, cada vez más personas deciden contratar seguros de vida, para tener la tranquilidad de que, ante cualquier eventualidad, su familia estará cubierta y protegida. Pero, suele olvidarse la importancia del cuestionario de salud en estos seguros de vida.

En algunas ocasiones, los beneficiarios de la póliza se encuentran con la desagradable sorpresa de que la aseguradora no accede al pago de la prestación, pese a que el fallecido estuvo pagando la prima del seguro durante años. Aunque son diversos los motivos que pueden esgrimir las aseguradoras para negarse a satisfacer la prestación, uno de los más habituales en la práctica es la existencia de omisiones o falsedades en el cuestionario de salud suscrito por el asegurado al contratar la póliza.

¿Para qué sirve el cuestionario de salud?

El cuestionario de salud es la plasmación del deber de declarar el riesgo regulado en el art. 10 de la Ley de Contrato de Seguro (LCS). Este precepto establece que el tomador del seguro tiene el deber, antes de su conclusión, de poner de manifiesto todas aquellas circunstancias que puedan afectar al riesgo asegurado. Sin embargo, no se trata de que el tomador realice una declaración unilateral o espontánea, sino que se configura como un deber de respuesta a las preguntas que le realice la aseguradora mediante el oportuno cuestionario, de tal manera que el tomador queda exonerado de tal deber si la aseguradora no le somete al cuestionario o cuando, aún sometiéndoselo, se trate de cuestiones que puedan influir en la valoración del riesgo pero que no estén comprendidas en él.

En consecuencia, mediante el cuestionario de salud que se responde en el momento de cumplimentar el seguro, se persigue poner en conocimiento de la aseguradora aquellas circunstancias relativas al estado de salud de la persona (antecedentes médicos de interés, enfermedades actuales, adicciones, etc.) que puedan tener relevancia en cuanto a las probabilidades de producción del riesgo (fallecimiento o incapacidad).

¿Qué sucede si la aseguradora entiende que se ha ocultado información?

Las consecuencias de la infracción del deber de declarar el riesgo se concretan en la posibilidad de la aseguradora de rescindir el contrato antes de la producción del siniestro o, si éste ya se ha producido, en la facultad de reducir la prestación o incluso de liberarse por completo de su pago, en los casos en que el tomador ha actuado con dolo o culpa grave.

En la práctica, las aseguradoras se acogen mayoritariamente a esta última opción y se niegan a pagar la prestación cuando detectan que se omitieron determinados padecimientos o enfermedades en el cuestionario de salud.  

Cuestiones importantes a tener en cuenta

Esta cuestión ha dado lugar a una enorme litigiosidad y muchas demandas contra las aseguradoras. A lo largo de los años, el Tribunal Supremo ha ido abordando esta materia, resolviendo las dudas que solían plantearse en la práctica. En su Sentencia de 25 de noviembre de 2020, resume la doctrina jurisprudencial existente respecto a la forma de cumplimentar el cuestionario de salud y la relevancia de las omisiones existentes en el mismo. Las cuestiones más importantes son las siguientes:

  • Para comenzar, no se exige que el cuestionario revista una forma especial. En materia de seguros de vida, es habitual que las pólizas incluyan una “declaración de salud” en la cual aparecen diversas preguntas relacionadas con los antecedentes médicos, enfermedades actuales, hábitos tóxicos, etc. Normalmente, el cuestionario consiste en responder con una cruz indicando simplemente “SI” o “NO” y en la parte inferior se solicita que se amplíe la información en función de las respuestas ofrecidas.
  • Respecto al modo de cumplimentar el cuestionario, en la práctica, es muy habitual que el seguro se realice en las oficinas de la aseguradora o incluso de un banco, y que sea el propio empleado el que vaya marcando las respuestas a mano o en ordenador. En este sentido, es indiferente quién lo rellene materialmente, lo importante es determinar si el asegurado participó activamente en su cumplimentación, proporcionando las respuestas a las distintas cuestiones, y firmando la declaración en señal de aceptación y conformidad.
  • El dolo al que se refiere el art. 10 LCS es un dolo objetivo. No se trata de acreditar que ha existido un intento de defraudar a la aseguradora, sino determinar la existencia de una discrepancia objetiva entre lo declarado en el cuestionario y la situación real. Se debe tomar en consideración la claridad de las preguntas, si son genéricas o imprecisas, etc. Se trata de determinar si el asegurado ha ocultado conscientemente una situación médica pese a haber sido preguntado al respecto en el cuestionario.
  • Y, por último, se debe valorar la relevancia de la omisión a efectos de declaración del riesgo, para lo cual, será importante la existencia de una relación causa-efecto entre el padecimiento omitido y el siniestro.

En definitiva, se trata de supuestos complejos en los que es necesario analizar en cada caso concreto el cuestionario de salud empleado, cómo se cumplimentó, qué información concreta se ha omitido, su relevancia, etc., con el fin de determinar si realmente se ha producido una infracción del deber de declarar el riesgo o si es posible reclamar el pago de la prestación.

En Martínez Sanz Abogados tenemos una dilatada experiencia en derecho de seguros. Consúltanos tu caso.

Laura Sánchez Sabater. Directora Oficina Castellón.